Condenan a prepaga por negarle cobertura a un consumidor hipervulnerable

El paciente tenía que operarse en forma urgente por graves lesiones en los brazos. Tuvo que hacer múltiples trámites administrativos. Pese a ello, la cobertura fue denegada por la prepaga sin justificación.

Un Juzgado de Córdoba determinó que la inconducta de una prestadora de servicios de salud prepaga comprometió los derechos del afiliado como consumidor como así también su derecho a la salud y a la dignidad personal.

En consecuencia, condenó a la empresa a reembolsar los gastos de la cirugía y a pagar una indemnización a favor del afiliado en concepto de daño moral y daño punitivo.

Tras sufrir un accidente de tránsito que le provocó fracturas en ambos miembros superiores, el demandante solicitó la autorización de cobertura para una intervención quirúrgica de urgencia a su empresa de medicina prepaga.

Sin embargo, después de seguir los procedimientos establecidos, la prestadora se negó a cumplir con sus obligaciones contractuales y presentó diversos argumentos que, posteriormente, no fueron acreditados. Como resultado, el afiliado se vio obligado a pagar los costos de la atención médica de manera particular.

De acuerdo con las recomendaciones de los profesionales de la salud, el procedimiento quirúrgico debía llevarse a cabo de inmediato debido a la gravedad de las lesiones, lo que llevó a la clínica a otorgarle un turno en el quirófano. A pesar de esto, la demandada no brindó la cobertura.

En efecto, la empresa de medicina prepaga argumentó que, en este caso, la atención no revestía carácter de urgencia y que el paciente “se apresuró” al contratar el servicio. No obstante, la firma no proporcionó razones que sustentaran su postura ni que justificaran la orden de que el paciente esperara para acceder a la atención médica.

“Quien contrata con una empresa de medicina privada como lo es la demandada, espera que, al momento de requerir la correspondiente cobertura médica, la prestadora responda de forma positiva, rápida y expedita ante dicho requerimiento, más aún ante situaciones en las que el actor se encontraba con importantes lesiones en su cuerpo a raíz de un accidente de tránsito”, expresó la jueza Mariana Liksenberg.

Asimismo, la magistrada agregó que, ante una respuesta negativa, indudablemente se genera una situación de pánico y malestar en quien se ve obligado a suplir con sus propios recursos la cobertura, frente a la negativa de la firma a la cual confió la protección de su salud.

Por otro lado, la jueza Liksenberg advirtió que la prestadora mantuvo diversas versiones contradictorias al responder el requerimiento tanto en la sede administrativa como en la judicial.

No obstante, todas las declaraciones se dirigieron hacia la negativa de cobertura médica, a pesar de que el servicio estaba incluido entre las prácticas que la empresa demandada debía cubrir y el sanatorio elegido por el afiliado estaba dentro de la nómina de instituciones prestatarias autorizadas por la prepaga.

Al evaluar la aplicación del daño punitivo en este caso, la magistrada enfatizó: “Se encuentra configurado el presupuesto subjetivo a los fines de la procedencia de la multa solicitada, puesto que ha quedado evidenciado que la empresa de medicina privada actuó con grave indiferencia y menosprecio a los derechos del consumidor”.

También agregó que esta conducta de la empresa demandada “denota un total menosprecio no sólo a sus derechos como consumidor sino también una indiferencia al trato digno que merecen todas las personas, más aún cuando está en juego un bien tan preciado para el ser humano como lo es la salud”.

Fuente: Justicia de Córdoba